Transmänner und Krankenkassen: Was gezahlt wird und was nicht

„Als ich angefangen habe, mich damit auseinanderzusetzen, dass ich transident bin, wusste ich auch, dass ich eine OP machen will. Mir war schon immer klar, dass ich das in Potsdam machen würde.“ Florian (Name geändert) ist 20 und ein Junge. Nach Hormonbehandlung und Namensänderung fehlt ihm dazu physisch nur noch die geschlechtsangleichende Operation. Das Problem: Seine Wunschklinik in Potsdam ist eine Privatklinik.

Da die Krankenkasse die OP dort nicht bewilligt hat, hat Florians Freund Lenny eine Petition ins Leben gerufen. Was dort zu lesen ist, klingt drastisch: „Jedoch ist sein großer Traum gestern geplatzt, als er von der Knappschaft eine Ablehnung für die Kostenübernahme für eine OP in Potsdam erhalten hat.“ Natürlich ist man da erst mal schockiert, dass im Jahr 2017 eine Krankenkasse in einem aufgeklärten Land wie Deutschland so eine Operation verweigert. Aber ganz so leicht ist es nicht. Florians Fall ist ein besonderer – der aber gut verdeutlicht, wie die Situation der Transmänner in Sachen Kassensystem in Deutschland aussieht. (Die Situation der Transfrauen ist hier der Übersichtlichkeit halber erst mal ausgeklammert.)

Aber warum unbedingt Potsdam? Grob gesagt: Dort geht’s angeblich am schnellsten. Florian hat panische Angst vor Ärzten und Krankenhäusern. Deshalb würde ihm die sogenannte „All-In-One“-Operation in Potsdam einige Aufregung ersparen. Statt mehreren Eingriffen gleichen die Ärzte dort in nur zwei Operationen das körperliche Geschlecht an: „Bei der ersten werden die Brustentfernung, die Gebärmutterentfernung und der Penisaufbau gemacht. Rein äußerlich wäre man also nach der ersten OP fertig. Bei der zweiten kommt noch die Erektionsprothese dazu“, erklärt Florian. Auch wegen seiner Ausbildung zum Erzieher erscheint ihm die verkürzte Prozedur sinnvoller. 

Grundsätzlich klingt das nachvollziehbar. Trotzdem übernehmen gesetzliche Krankenkassen die Kosten für die OP in Potsdam nicht. Hört man sich bei einigen Kassen um, wird das Ganze verwirrend. Die meisten argumentieren, dass es genug Kassenkliniken gibt und eine Zusammenarbeit mit der Potsdamer Privatklinik nicht möglich ist, weil sie eben nicht zu diesen Krankenhäusern zählt. Die relativ hohen OP-Kosten in Potsdam von circa 72.000 Euro überschreiten offenbar das Budget der Kassen gravierend. Florian hofft aber noch auf eine Einzelfallentscheidung, bei der er einen Teil der OP-Kosten selbst berappt und seine Krankenkasse, die „Knappschaft“, den Rest dazugibt, den sie auch in Kassenkliniken zahlen würde. Die Pressestelle der Kasse verneint gegenüber jetzt die Frage, ob so etwas bei ihr möglich sei. Von anderen Transmännern mit anderen Krankenkassen hat Florian aber gehört, dass es bei ihnen so funktioniert hat.

Gegenüber den Kassenkliniken ist Florian skeptisch. Auch Dr. Michael Krueger, ärztlicher Leiter der Sanssouci-Klinik, sieht sein Krankenhaus gegenüber den Kassenkliniken klar im Vorteil: „Das ist eine Operation, die circa acht bis neun Stunden dauert und ein bis drei sehr eingespielte Teams erfordert. Was in Plankrankenhäusern meistens nicht der Fall ist.“

„Eine Vertragsklinik ist nicht automatisch schlechter als eine Privatklinik“

Christian und Jonas vom Verein „Transmann“ in München haben beide vor einigen Jahren ihre geschlechtsangleichenden OPs in der Münchner Rotkreuzklinik gemacht und setzen bis heute großes Vertrauen in die Kassenoperateure. „Eine Vertragsklinik ist nicht automatisch schlechter als eine Privatklinik“, sagt Jonas. Christian erzählt von seinen persönlichen Erfahrungen: „Am 31. 10. 2005 hatte ich meine erste geschlechtsangleichende OP – eine ziemlich große, so ähnlich wie das, was sie in Potsdam machen: Die noch weibliche wurde an die männliche Brust angeglichen, die inneren weiblichen Geschlechtsorgane wurden entfernt, die Scheide wurde verschlossen und die Harnröhre bis vor zur Klitoris verlängert.“

Diese Operationen gehören inzwischen nicht mehr nur in Potsdam zur Routine, erklärt Dr. Bernhard Liedl. Er war lange Zeit in der Bogenhausener Klinik in München für diese OPs verantwortlich und hat seit 1. November 2017 seine eigene, ebenfalls kassengeförderte Klinik in München-Planegg.

Ganz unbegründet ist Florians Skepsis gegenüber öffentlichen Krankenhäusern aber nicht: In Deutschland gibt es neben den Spezialisten laut Dr. Liedl auch Kliniken, die kaum Erfahrung haben und geschlechtsangleichende OPs nur ab und zu durchführen.

Aber wie kann es sein, dass solche Kliniken von einer Krankenkasse finanziert werden? Auf diese Frage wird Dr. Liedl etwas vage: „Es gibt ja kein Verbot, das zu machen.“ Die rund 50 verschiedenen Krankenkassen knobeln die Bedingungen einer Zusammenarbeit mit den Kliniken individuell aus. „Ich glaube, das ist im Moment in Deutschland ein Problem“, sagt Dr. Liedl.

Florian ist die Enttäuschung über das Kassensystem anzuhören. Aber wie handlungsscheu sind die Krankenkassen denn tatsächlich, wenn es um geschlechtsangleichende OPs geht? Christian hat da weniger Vorbehalte: „Wenn man alle notwendigen OPs inklusive aller notwendigen Korrekturoperationen beantragt, hat man selten Probleme. Vorausgesetzt, man hat alle Auflagen nach den Richtlinien erfüllt. Wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme bewilligt, kann man das komplette Programm durchziehen, man kann sich aber auch dafür entscheiden, erst mal einzelne Schritte zu machen. Je nachdem, wie weit man gehen möchte.“ Diese vielen Wenns sind es aber, die das Ganze oft zu einem mühsamen Papierkrieg ausarten lassen.

Wichtig ist, dass man hartnäckig bleibt und nichts unversucht lässt

„Die Krankenkassen versuchen’s natürlich immer erst, indem sie sagen: Wir zahlen das nicht“, sagt Christian. Das scheint aber kein trans-spezifisches Problem zu sein, sondern seit Jahren ein generelles des Gesundheitssystems. Bei Vorsorgeleistungen oder Rehas wird etwa jeder fünfte Antrag erst mal abgelehnt. Auch hier kann man Widerspruch einlegen, um mühsam das zu erstreiten, was einem rechtlich zusteht. „Ich habe bei meinen OPs auch erst mal eine Absage bekommen“, erzählt Christian. „Aber ich habe Einspruch eingelegt. Keine zwei Wochen später hatte ich meine Zusage.“ Wichtig sei, dass man hartnäckig bleibt und nichts unversucht lässt.

Für Transmänner werden von der Kasse also im Prinzip alle notwendigen Operationen abgedeckt. Für Transfrauen ist das komplizierter: Seit Kurzem wird ihnen die Bartentfernung finanziert, anfangs aber nur mit der Nadelepilation, nicht mit der Laserepilation. Für die weniger schmerzhafte Variante mussten sie selbst aufkommen, seit Oktober 2017 übernehmen die Kassen auch dieses Verfahren. „Was bei Transfrauen nicht übernommen wird, ist eine gesichtsfeminisierende Operation, weil das definitiv unter Schönheitsoperation fällt.

Für die beiden psychologischen Gutachten, die gewissermaßen die Eintrittskarten zu den Operationen sind, müssen sowohl Transfrauen als auch Transmänner selbst aufkommen: „Das sind insgesamt circa 1200 Euro“, sagt Christian. „Dafür kann man aber Prozesskostenhilfe beantragen.“ Wie bei einer Art Kredit zahlt man dem Staat das Geld zurück, sobald man genug verdient.

Christian sieht weitere Probleme im langwierigen Prozess bis zur Operation: Viele sitzen die 18 verpflichtenden Therapie-Monate ungeduldig ab, anstatt sich darauf einzulassen. Andererseits ist das aber auch verständlich: Oft haben die Transmänner Angst, dass sich ihr Weg verlängert, wenn sie in der Therapie zugeben, dass sie Angst haben, unsicher sind oder andere Probleme haben. Diese Gratwanderung hat auch Florian während seines Prozesses zu schaffen gemacht: „Man muss immer stabil genug sein, um die Operation zu bekommen. Aber andererseits muss man auch einen Leidensdruck aufweisen.“ Christian rät dazu, dennoch möglichst kooperativ zu sein und zu zeigen, dass man bereit ist, an und mit sich selbst zu arbeiten. Dabei geht es natürlich nicht darum, die eigene Transsexualität zu verleugnen oder wegtherapieren zu wollen. Sondern es geht darum, sich auf den schweren Weg bis zur Operation und danach vorzubereiten.

Im Klassifizierungssystem der WHO gilt Transsexualität noch als psychische Krankheit

Einer der größten Brennpunkte in der medizinischen Trans-Debatte ist allerdings wesentlich grundlegender als unkooperative Krankenkassen oder ungeduldige Patienten. Es geht Vereinen, Aktivisten und Politikern darum, die Klassifizierung von Transsexualität als Krankheit zu ändern. Im aktuellen ICD 10, also dem Klassifizierungssystem der WHO für medizinische Diagnosen, gilt Transsexualität noch als psychische Krankheit. Es ist aber längst erwiesen, dass Transsexualität keine psychische Störung ist. „Wir haben in der Regel zwei Gutachter, die bestätigen, dass wir aufgrund unserer Transsexualität eben nicht psychisch krank sind“, sagt Christian. Trotzdem findet er es enorm wichtig, dass Transsexualität doch einen gewissen Krankheitsstatus behält. Denn: „Alles, was einen Krankheitswert hat, wird von der Krankenkasse bezahlt.“ 

Das macht die Diskussion natürlich kompliziert. Einerseits ist eine Pathologisierung geschlechtlicher und sexueller Orientierungen mit Blick auf die Gleichberechtigung problematisch. Andererseits ist eine frei zugängliche medizinische Versorgung wünschenswert. Was ist also die Lösung? Transsexualität als körperliche Erkrankung einzuordnen? „Die Patienten sind körperlich gesund. Aber sie haben trotzdem ein Leiden“, erklärt Dr. Liedl. Dieses Leiden sei aber auch keine psychische Krankheit, sondern falle in die Kategorie der Dysphorien, also der „Störungen des emotionalen Erlebens“.

Florian geht seinen Weg entschlossen, seit seiner Pubertät. Sein aktuelles Zwischenziel bleibt die Sanssouci-Klinik. Natürlich könnte man diesen Wunsch mit dem Verweis auf andere gute Kassenkliniken abwinken, natürlich könnte man Florians Situation als Einzelfall abtun. Aber bei so vielen unterschiedlichen Wegen und Geschichten jedes einzelnen Transmannes ist wohl jeder Fall ein Einzelfall.

Die Tatsache, dass sein Freund Lenny sich mit einer Petition und einem Spendenaufruf für seinen Kampf einsetzt, zeigt, dass Florian zumindest nicht alleine dasteht. Die bereits über 8.000 gesammelten Unterschriften, unterstützenden Kommentare und Spenden geben Hoffnung, dass auch die Einzelfälle in der großen Debatte nicht untergehen und gehört werden. 

Update: In einer älteren Version des Textes hieß es, die Laserepilation würde von den Kassen nicht übernommen. Das galt jedoch nur bis 1. Oktober 2017. Wir entschuldigen uns für diese Ungenauigkeit.

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